Wat is brucellose? Simptome, diagnose, behandeling
BRUCELOSIS: HUIDIGE ASPEKTE VAN HOOF BELANG
Javier Ariza Kardinale
Dienste Infeksiesiektes, CSU de Bellvitge
EPIDEMIOLOGIE
Brucellose is in die afgelope dekades bekend as 'n zoönose van wêreldwye verspreiding. Die siekte is in baie lande van die ontwikkelde wêreld uitgewis, maar die infeksie deur Brucella melitensis is nog steeds endemies in die Middellandse See, die Midde-Ooste, die Arabiese Skiereiland, die Indiese Subkontinent en Latyns-Amerika.
In Spanje het die grootste meerderheid van isolate van pasiënte met brucellose ooreenstem met B. melitensis. Die menslike siekte is geassosieer met direkte kontak met vee, tipies van sommige beroepe soos herders, beesboere, slagers, ens. Maar ook grootliks met die verbruik van onbeheerde suiwelprodukte, oorheersend in landelike gebiede, maar ook bestaande in die stedelike en sy omgewing. Die tariewe wat ooreenstem met die registrasie van verpligte aangifte, het die afgelope 15 jaar geleidelik afgeneem, wat saamgeval het met intense inentings- en intervensieveldtogte oor brucellose in baie Spaanse streke.
Terwyl die maksimum koers in 1984 bereik is, met 22,33 gevalle per 100,000 inwoners, was die laaste rekords 3.9 in die jare 1998 en 1999 en 2,8 gevalle per 100,000 inwoners in
2000.
ETIOPATOGENIA
Die genus Brucella sluit in 'n homogene groep van intracellulêre fakultatiewe mikroörganismes wat deel uitmaak van die α-2 onderverdeling van die Proteobacteria. As gevolg van die ooreenkomste van die DNA van die verskillende rasse, is dit voorgestel om hulle in 'n enkele spesie, B. melitensis, te groepeer. Vir praktiese en epidemiologiese redes word die onderskeid tussen die 6 hooftipes behou: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. Ovis en Brucella Neotomae.
Die mikro-organisme het plasmiede as 'n uitdrukking van sy aanpassing aan 'n stabiele intrasellulêre medium vry van bakteriële kompetisie. Sy besondere intracellulêre parisitisme hou verband met sommige strukturele verskille van die buitenste membraan in vergelyking met ander gram-negatiewe bakterieë. In sy intrasellulêre plek is dit bestand teen die werking van polikasies en die suurstofafhanklike moordstelsels van fagosiete. Dit gebruik die autophagosome pad om fagolysosome fusie te ontduik en in die selle van die fagositiese mononukleêre stelsel te repliseer. Hierdie kapasiteit vir intrasellulêre oorlewing bepaal die kliniese patroon eienskap van brucellose, die golwende verloop van die siekte, die neiging om terug te val en in chroniese vorms te ontwikkel. Sellulêre immuniteit is die vernaamste verdedigingsmeganisme, deur makrofageaktivering en die kapasiteit om intrasellulêre bakterieë uit te wis deur die werking van sommige sitokiene (interferon-y, tumornekrosefaktor α en interleukien-12) wat deur sensitiewe limfosiete vervaardig word. Samevallend met die ontwikkeling van sellulêre immuniteit verskyn ook 'n vertraagde hipersensitiwiteit wat belangrik blyk in die patogenese van die siekte. Die rol van humorale immuniteit in verdedigingsmeganismes is egter ongetwyfeld betekenisvol. KLINIESE MANIFESTASIES
Die kliniese gedrag van brucellose is bekend en is die doel van veelvuldige beskrywings. Die infeksie kan enige sisteem of weefsel van die organisme beïnvloed.
Die siekte as gevolg van B. melitensis is die mees aggressiewe en wat veroorsaak word deur B. suis het die grootste kapasiteit om abses te produseer. Die gebruik van antibiotiese terapie en die groter gesondheidsontwikkeling kan die kliniese voorstelling waarna in die klassieke beskrywings verwys word, verander en die simptomatologie kan verskil afhangende van die sosiale omgewing waarin dit ontwikkel word. Die betrokkenheid van die organe van die mononukleêre fagositiese stelsel, hepatosplenomegalie en limfadenopatie en van die osteartikulêre is veral kenmerkend. Die ontwikkeling van fokaliteite van die siekte kom voor in meer as 30% van die gevalle, 'n frekwensie wat fundamenteel verband hou met die tyd van evolusie van die siekte voor die aanvang van antibiotiese terapie. Die waarneming van 'n pasiënt met spondilitis, sacroiliitis, polyartritis of tenosynovitis, orkiepididimitis en limfosietiese meningitis moet die differensiële diagnose van brucellose in ons omgewing verhoog. Die waarneming van absesseerde fokale vorms, soos die reaktivering van 'n ou brucellose, word in ons dae baie seldsaam beskou. Dit kan in die komende jare proporsioneel meer gereeld wees as die gevalle van brucellose van onlangse verkryging steeds afneem en diagnose probleme aan onbekende dokters kan veroorsaak . met die siekte.
DIAGNOSE
Bakteriologiese
diagnose Die definitiewe diagnose van die siekte vereis die isolasie van Brucella, wat gewoonlik in bloedkulture gedoen word. Castañeda se tweefase-medium is baie effektief en die
standaardstelsel word vir baie jare erken. In die algemeen is 75-80% van infeksies as gevolg van B. melitensis en ongeveer 50% van
diegene wat deur B. abortus geproduseer word , met 'n positiewe bloedkultuur voorkom .
Die nuwe stelsels van geoutomatiseerde bloedkulture, van die Bactec 9200-tipe of soortgelyke, het bewys dat dit buitengewoon effektief is. Die opsporingskapasiteit is waarskynlik groter as die klassieke Castañeda-metode en die ander beskrywende stelsels, maar die belangrikste is die snelheid van hierdie opsporing, wat gewoonlik tussen 3 en 5 dae voorkom. Met behulp van hierdie metodologie word die mikro-organisme tydens die eerste week van inkubasie herstel in meer as 95% van die gevalle waarin Brucella geïsoleer kan word, wat die isolasie waarborg, selfs in gevalle sonder kliniese vermoede van die siekte. Die roetine-blinde subkultuur op 7 dae is nie nodig nie en moet gereserveer word vir daardie gevalle met 'n hoë vermoede van brucellose, veral as daar vorige antibiotika was.
Die isolasie van Brucella in ander monsters is minder gereeld. Die mikro-organisme groei goed in die gewone media, en in 'n paar dae, wanneer gesamentlike vloeistof gekweek word, pus van absesse, serebrospinale vloeistof (CSF) of ander weefselmonsters, alhoewel die frekwensie van herstel in hierdie gevalle gewoonlik ongeveer 30% is. Ook in hierdie tipe monsters verhoog die Bactec 9200-stelsel die winsgewendheid van die gewas aansienlik in vergelyking met konvensionele metodes.
In die afgelope jaar het die groep Colmenero et al. het baie bevredigende resultate waargeneem met die gebruik van 'n polimerase kettingreaksie (PCR) tegniek in perifere bloed van pasiënte met brucellose, vir die diagnose van die aanvanklike fase van die siekte en vir die identifisering van herhalings (sensitiwiteit 100%, spesifisiteit 98.5%) . Hierdie resultate is egter nie deur ander skrywers bevestig nie en die inmenging van sommige bloedelemente is as 'n beperkende faktor beskou in die sensitiwiteit van die toets. Onlangs het Zerva et al. goeie resultate behaal wanneer die toets op serummonsters uitgevoer word (sensitiwiteit 94%, spesifisiteit 100%). Daarom kan PCR baie nuttig wees vir die evolusionêre opvolg van pasiënte wat 'n ingewikkelde kliniese kursus aanbied, maar hiervoor sal dit nodig wees dat ander groepe hul doeltreffendheid bevestig en dat die mees geskikte metodologie presies gedefinieer word. Die toepassing van PCR in verskillende kliniese monsters behalwe bloed, (gesamentlike vloeistof, CSF, abscess pus, ens.), Wie se kulture dikwels negatief is in die gewone media, word sterk aanbeveel in die laboratoriums wat die nodige infrastruktuur het om dit te realiseer.
Serologiese diagnose Serologiese
toetse is van groot belang in die diagnose van brucellose. Die meeste van hulle detect antilichamen teen lipopolysaccharide (LPS) van die buitenste membraan. Die hoof beperking is sy onvermoë om te onderskei met voldoende sensitiwiteit en spesifisiteit tussen aktiewe en geneesde infeksie, aangesien teenliggaampies gewoonlik na 'n verlengde tydperk na kliniese herstel voortduur.
Die mees gebruikte klassieke toetse, waarmee 'n groot meerderheid van pasiënte met brucellose bestuur kan word, is die Wright seroagglutineringstoets en die Rose Bengal agglutineringstoets (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, Hudlesson-reaksie). Ontdek die teenwoordigheid van bindende teenliggaampies, en die Coombs-toets om nie-bindende teenliggame te kwantifiseer. Die negatiwiteit van hierdie drie toetse sluit feitlik die diagnose van brucellose uit. Die voldoende evaluering van sy resultate vereis die gebruik van 'n kwaliteit antigeen en goed gestandaardiseer, aangesien dit andersins 'n gereelde oorsaak is van onbetroubare titels en diagnostiese verwarring. Klassiek is 'n titel van 1 / 80-1 / 160 beskou as 'n afsnypunt wat dui op siekte as dit gepaard gaan met 'n suggestiewe of verenigbare kliniese prentjie. Enige positiewe titer moet egter noukeurig geëvalueer word in die lig van die kliniese data voordat dit as onbeduidend weggegooi word.
Die Rose Bengal-toets is 'n baie effektiewe vinnige agglutinasie toets, wat aanvanklik as 'n siftingstoets gebruik is om 'n diagnostiese benadering oor 'n paar minute toe te laat. Die opgehoopte praktiese ervaring het egter 'n prominensie gegee wat verder gaan as wat ooreenstem met 'n eenvoudige siftingstoets. Die suurmedium waarin die toets uitgevoer word, bevoordeel die uitdrukking van die bindmiddelkomponent van die teenliggaampies aansienlik. Die sensitiwiteit en spesifisiteit vir die identifisering van anti-Brucella agglutinerende teenliggaampies is baie hoog, sodat dit slegs uitsonderlik negatief is in die akute fase van die infeksie en baie selde in die ontwikkelde of chroniese fases van die siekte.
Die Coombs-toets vir die opsporing van nie-bindende teenliggaampies van IgG- en IgA-tipe is deur die jare baie betroubaar in die kliniese praktyk en bied in 48 uur baie nuttige aanvullende inligting. Die wysiging van die metode wat deur Otero et al geïmplementeer is, plaas die toets in die plaquette in plaas van die buis, vereenvoudig dit merkwaardig en maak dit moontlik om die gebruik daarvan op die gewone manier aan pasiënte met brucellose aan te beveel. In die oorgrote meerderheid van gevalle is die titels wat verkry is, beter as dié van agglutinasie, een of twee verdunnings in die eerste fases van die siekte, maar 'n paar keer meer as die evolusietyd verleng.
Onlangs is 'n nuwe immunokaptuur-agglutinasie-toets genaamd Brucellacapt in ons land opgeneem vir die opsporing van totale teenliggaampies teen Brucella. Die toets gebruik 'n lamellae met 'n reeks bronne wat antihuman immunoglobuliene bevat. Verskeie werke deur Spaanse skrywers het 'n spesifisiteit getoon wat soortgelyk is aan die Coombs-toets, maar met groter sensitiwiteit. Waarskynlik, een van die hoofredes vir die sensitiwiteit van die toets is dat die verwesenliking daarvan by 'n suur pH plaasvind, wat die agglutinasie van die teenliggaampies baie bevorder. Titres ≥1 / 320 word as beduidend beskou. Dit lei tot '
Vir ongeveer 15 jaar is die ensiem immunoassay (ELISA) metode gebruik vir die bepaling van spesifieke immunoglobuliene teen Brucella LPS, wat 'n buitengewone sensitiwiteit en spesifisiteit toon. Die bestaande studies oor die ELISA IgG, IgM en IgA en hul korrelasie met die klassieke serologiese toetse het ons in staat gestel om die evolusionêre verloop van die spesifieke immunoglobuliene in die verskillende fases van die siekte en hul verskillende rol in die resultate van die toetse volledig te ken. van agglutinasie en Coombs. Die bepaling van IgM teenliggaampies het 'n baie hoë korrelasie met seroagglutinasie, veral in die eerste maande van evolusie. Na hierdie eerste is daar 'n normale afname in die ELISA-IgM titers, onafhanklik van die kliniese evolusie van die pasiënt. Die immunoglobuliene IgG en IgA het ook 'n bindende komponent, maar hul relatiewe rol in die agglutinietoetse is minder belangrik as dié van die IgM in die eerste maande van die siekte. Die korrelasie met seroagglutinasie styg merkbaar oor tyd en word na die eerste drie maande baie merkbaar. Die rol van hierdie immunoglobuliene in agglutinietoetse is des te belangriker hoe langer die evolusionêre tydperk oorweeg. IgG en IgA het 'n baie noemenswaardige komponent as nie-bindende teenliggaampies, soos dié wat deur die Coombs-toets opgespoor word. Dus, die IgA ELISA toets, en veral die ELISA IgG bepaling, toon 'n hoë korrelasie met die Coombs toets. Die gedetailleerde en betroubare inligting wat deur die ELISA-metodes verskaf word, tesame met die moontlikheid om op groot skaal sonder groot tegniese probleme en vir aanvaarbare koste bekend te stel, het ons gedink dat die IgM-ELISA die agglutinasie toets en die IgG ELISA sal vervang . na die Coombs toets in die gewone diagnose van brucellose. In hierdie jare het die wydverspreide en gereelde gebruik van hierdie toets egter getref met die gebrek aan voldoende standaardisering van kommersiële stelsels. Trouens, laboratoriums wat hierdie metode gebruik, gee dikwels verwarrende resultate wat moeilik is om te interpreteer. Die algemene gebruik daarvan is dus nie raadsaam nie, solank 'n gevestigde standaardisering nie voorkom nie.
Om te onderskei of die teenliggaampies van die IgM- of IgG-tipe in die seroagglutinasie-toets is en dus 'n inligting het oor die evolusietyd van die siekte, Die seroagglutinasie toets is klassiek gebruik na 'n daaropvolgende behandeling van die monster met 2-mercaptoethanol. (2ME) of ditrioteitol (DTT), wat slegs IgG teenliggame opspoor omdat dié van die IgM-klas geïnactiveer word. Die inligting wat deur hierdie toets verskaf word, is nuttig, maar baie minder akkuraat as wat met die ELISA-metode verkry is, aangesien dit bewys is dat dit ook IgA kan inaktiveer. Onlangs is 'n baie eenvoudige en vinnige kolorimetriese toets ontwerp, die peilstoktoets wat die IgM identifiseer deur middel van 'n nitrocellulose lint wat geïmpregneer word met anti-menslike IgM monoklonale teenliggaampies.
By pasiënte met 'n terugval van die siekte word 'n nuwe toename in IgG en IgA, maar nie IgM, in die evolusionêre verloop van immunoglobuliene, baie goed beswaar gemaak deur die ELISA-metode nie. Onder die klassieke toetse word hierdie beurt baie beter met die Coombs-toets bespeur as met die agglutineringstoets. Die onlangse data dui daarop dat Brucellacapt, waarvan die titels meer uitgespreekte variasies lyk, die oscillasies wat verband hou met die terugval van brucellose, beter kan opspoor.
Die interpretasie van serologie in verhouding tot die chroniese evolusie van die siekte is 'n onopgeloste probleem. Die klassieke vermoede van die Amerikaanse skrywers dat die agglutinatietoets met 2ME 'n goeie merker van evolusie tot chronisiteit was, word tans nie ondersteun nie, in die lig van die data wat voorheen gesê is. In hierdie opsig moet daar in ag geneem word dat serologiese persistensie meer dikwels voorkom by pasiënte wat begin het met baie hoë titers aan die begin van die siekte en vir diegene wat die infeksie fokaliteit gehad het, alhoewel hulle 'n bevredigende evolusie gevolg het. Uit 'n praktiese oogpunt moet enige serologiese titel vergelyk word met die vorige titels as hulle beskikbaar was; 'n toename in IgG- of IgA-teenliggaampies, of die volharding van hierdie titres by pasiënte met 'n verenigbare kliniese situasie, moet die aktiwiteit van die infeksie voorstel. In hierdie sin is dit die moeite werd om te onthou dat die vergelyking van twee serologiese titels met mekaar vergelyk word, en dat 'n variasie slegs as waardevol beskou word as dit groter is as 'n verdunning.
Die toetse wat teenliggaampies teen die sitoplasmatiese proteïene van Brucella (teenimmunoelektroforese en meer onlangs die ELISA-metode) bepaal, is ook baie sensitief en spesifiek in die diagnose brucellose, hoewel die gebruik daarvan baie minder wydverspreid was. Hierdie teenliggaampies verskyn later as die anti-LPS en hul evolusie word verder deur die verloop van antibiotika-behandeling ingemeng. Daarom is daar gerapporteer dat hierdie teenliggame 'n merker van aktiwiteit is wat meer sensitief is as anti-LPS.
Na ons mening het brucellose wat 'n lae vlak serologiese respons het en veral as dit van IgG en IgA-tipe is, met afwesigheid van IgM, ooreenstem met vorms van reaktivering of nie onlangse verkryging na 'n vorige asimptomatiese of ongemerkte infeksie nie; In hierdie opsig moet onthou word dat die inkubasietyd van die siekte by sommige pasiënte verskeie maande kan wees.
BEHANDELING
Die behandeling van brucellose het nie die afgelope jare beduidende variasies ondergaan nie. In sy intrasellulêre plek vind die mikro-organisme 'n manier om die antimikrobiese werking te ontduik, sodat dit nie nodig het om weerstandsmeganismes te ontwikkel teen die antibiotika wat dekades gebruik word om die siekte te behandel nie. Die probleem lê in die moeilikheid om die intrasellulêre uitwissing van die mikro-organisme te behaal, sodat geen enkele antibiotika dit bereik nie. Dit het gelei tot die nodige gebruik van verskeie kombinasies met sinergistiese of additiewe effek wat vir 'n paar weke toegedien word, om soveel as moontlik die voorkoms van terugvalle. Wanneer dit voorkom, hou die bakterie 'n antibiotiese sensitiwiteit wat dieselfde is as dié van die aanvanklike episode, dus 'n soortgelyke antibiotiese regime kan vir die behandeling gebruik word.
Tetrasikliene is die mees effektiewe antibiotika in die behandeling van brucellose en behoort die basis van enige terapeutiese kombinasie te wees. Aminoglikosiede, ten spyte van hul swak intrasellulêre penetrasie, toon 'n sinergistiese effek met tetrasikliene. Die kombinasie van doksisiklien, met 'n dosis van 100 mg / 12 uur oraal vir 6 weke, en 'n aminoglikosied deur intramuskulêre roete vir 2 weke is die mees aktiewe, beskou as die klassieke behandeling en keuse van die siekte, met 'n terugval van ongeveer 5%. Alhoewel die klassiek gebruikte aminoglikosied streptomisien (1 g / dag, 750 mg / dag by pasiënte ouer as 50 jaar) is, word die gebruik van gentamicien in monodose 4 mg / kg tans aanbeveel aangesien dit groter in vitro en minder giftigheid het. , maar die tydperk van 2 weke moet gehandhaaf word. Die mondelinge kombinasie van doksisiklien (100 mg / 12 h) en rifampisien (15 mg / kg / dag, gewoonlik 900 mg / dag in 'n oggend vasgestelde dosis), albei vir 45 dae, is die beste alternatief vir klassieke behandeling. As gevolg van sy verdraagsaamheid en troos, het dit meer aanvaarding, maar dit word vergesel deur 'n hoër persentasie van terugvalle, sowat 15%, wat
'n besondere belang in die ingewikkelde vorms van die siekte het. Fluoroquinolones, kotrimoksasool en azitromisien het swak resultate in eksperimentele studies en in die behandeling van menslike siekte gegee.
Die kombinasies van doxycycline of rifampien met kinolone of kotrimoksasool is deur sommige outeurs gebruik, maar hul resultate is nie voldoende gekontrasteer nie en hierdie riglyne moet as sekondêre alternatiewe beskou word. Vir brucellose van die swanger vrou, kan 'n rifampien monoterapie regime vir 8 weke 'n redelike opsie wees. Infantiele brucellose by kinders ouer as 7 jaar moet bestuur word soos volwasse brucellose. In die geval van jong kinders word rifampien of kotrimoksasool vir 4-6 weke, plus gentamisien vir 7-10 dae aanbeveel; Die beste alternatief vir hierdie behandeling is die mondelinge kombinasie van rifampien en kotrimoksasool vir 6 weke.
Die meeste laboratorium ongelukke wat bestaan uit stukke het nie die voorkomende toediening van antibiotika nodig nie. As die ongeluk egter die konjunktivierroete behels, word die gebruik van doksisiklien aanbeveel; Alhoewel die aanbevole tyd 'n saak van kontroversie is, is 'n riglyn van 7-10 dae waarskynlik voldoende.
Die behandeling van baie gelokaliseerde vorms van brucellose verg nie veranderinge met betrekking tot die algemene aanbevelings wat genoem word nie. In die geval van spondilitis, sommige van osteoartritis of orgiepidimitis en suppuratiewe vorms van die siekte, wat gepaard gaan met 'n hoër dosis terapeutiese mislukking, word dit aanbeveel om die behandeling met doksisiklien ten minste 8 weke te verleng; Chirurgiese dreinering is gewoonlik nie nodig in baie van hierdie pasiënte nie. Vir gevalle van endokarditis word die triple kombinasie van doksisiklien, rifampien en aminoglikosiede aanbeveel om bakteriedodende aktiwiteit te optimaliseer; Gentamicien moet vir 3 weke en doxycycline en rifampisien vir minstens 8 weke verleng word. Die kriteria wat gebruik word vir die vervanging van klep is dieselfde as vir ander infektiewe endokarditis, hoewel dit dikwels in die geval van brucellose vereis word. Die behandeling van neurobrucellose ontmoet die probleem om hoë vlakke antibiotika in die CSF te behaal; Die toevoeging van rifampisien tot klassieke behandeling en die verlenging van antibiotiese terapie volgens kliniese respons word aanbeveel.
BIBLIOGRAFIE
ARIZA J, PELICER T, PALLARÉS R, FOZ A, GUDIOL F. Spesifieke teenliggaamprofiel in menslike brucellose. Clin Infect Dis 1992; 14: 131-140.
ARIZA J, GUDIOL F, PALLARÉS R, et al. Behandeling van menslike brucellose met doxycycline plus rifampien of doxycycline plus streptomisien, 'n gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30.
ARIZA J. Brucellosis: 'n update. Die perspektief van die Middellandse See-gebied. Rev Med Microbiol 1999; 10: 125-135.
COLMENERO JD, REGUERA JM, MARTOS F, et al. Komplikasies wat verband hou met Brucella melitensis infeksie: 'n studie van 530 gevalle. Geneeskunde 1996; 75: 195-211.
DIAZ R, MORIYÓN I. Laboratoriumtegnieke in die diagnose van menslike brucellose. En: Young EJ, Corbel MJ (eds). Brucellose: Kliniese en laboratoriumaspekte. Boca Ratón: CRS Press, 1992. MORATA P, QUEIPO-ORTUÑO MI, REGUERA JM, GARCÍA-ORDOÑEZ MA, PICHARDO C, COLMENERO JD. Na-behandeling opvolg van brucellose deur PCR-toetsing. J Clin Microbiol
1999; 37: 4163-4166.
ORDUÑA A, ALMARAZ A, PRADO A, et al. Evaluering van 'n immunokaptuur-agglutinasie toets (Brucellacapt) vir die serodiagnose van menslike brucellose. J Clin Microbiol 2000;
38: 4000-4005.
SOLERA J, LOZANO E, MARTÍNEZ-ALFARO E, ESPINOSA A, CASTILLEJOS ML, ABAD L. Brucella spondylitis: hersiening van 35 gevalle en literatuuropname. Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-1449
.
YAGUPSKY P. Deteksie van Brucella in bloedkulture. J Clin Microbiol 1999; 37: 3437-3442.
JONG EJ. 'N Oorsig van menslike brucellose. Clin Infect Dis 1995; 21: 283-290.
Javier Ariza Kardinale
Dienste Infeksiesiektes, CSU de Bellvitge
EPIDEMIOLOGIE
Brucellose is in die afgelope dekades bekend as 'n zoönose van wêreldwye verspreiding. Die siekte is in baie lande van die ontwikkelde wêreld uitgewis, maar die infeksie deur Brucella melitensis is nog steeds endemies in die Middellandse See, die Midde-Ooste, die Arabiese Skiereiland, die Indiese Subkontinent en Latyns-Amerika.
In Spanje het die grootste meerderheid van isolate van pasiënte met brucellose ooreenstem met B. melitensis. Die menslike siekte is geassosieer met direkte kontak met vee, tipies van sommige beroepe soos herders, beesboere, slagers, ens. Maar ook grootliks met die verbruik van onbeheerde suiwelprodukte, oorheersend in landelike gebiede, maar ook bestaande in die stedelike en sy omgewing. Die tariewe wat ooreenstem met die registrasie van verpligte aangifte, het die afgelope 15 jaar geleidelik afgeneem, wat saamgeval het met intense inentings- en intervensieveldtogte oor brucellose in baie Spaanse streke.
Terwyl die maksimum koers in 1984 bereik is, met 22,33 gevalle per 100,000 inwoners, was die laaste rekords 3.9 in die jare 1998 en 1999 en 2,8 gevalle per 100,000 inwoners in
2000.
ETIOPATOGENIA
Die genus Brucella sluit in 'n homogene groep van intracellulêre fakultatiewe mikroörganismes wat deel uitmaak van die α-2 onderverdeling van die Proteobacteria. As gevolg van die ooreenkomste van die DNA van die verskillende rasse, is dit voorgestel om hulle in 'n enkele spesie, B. melitensis, te groepeer. Vir praktiese en epidemiologiese redes word die onderskeid tussen die 6 hooftipes behou: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. Ovis en Brucella Neotomae.
Die mikro-organisme het plasmiede as 'n uitdrukking van sy aanpassing aan 'n stabiele intrasellulêre medium vry van bakteriële kompetisie. Sy besondere intracellulêre parisitisme hou verband met sommige strukturele verskille van die buitenste membraan in vergelyking met ander gram-negatiewe bakterieë. In sy intrasellulêre plek is dit bestand teen die werking van polikasies en die suurstofafhanklike moordstelsels van fagosiete. Dit gebruik die autophagosome pad om fagolysosome fusie te ontduik en in die selle van die fagositiese mononukleêre stelsel te repliseer. Hierdie kapasiteit vir intrasellulêre oorlewing bepaal die kliniese patroon eienskap van brucellose, die golwende verloop van die siekte, die neiging om terug te val en in chroniese vorms te ontwikkel. Sellulêre immuniteit is die vernaamste verdedigingsmeganisme, deur makrofageaktivering en die kapasiteit om intrasellulêre bakterieë uit te wis deur die werking van sommige sitokiene (interferon-y, tumornekrosefaktor α en interleukien-12) wat deur sensitiewe limfosiete vervaardig word. Samevallend met die ontwikkeling van sellulêre immuniteit verskyn ook 'n vertraagde hipersensitiwiteit wat belangrik blyk in die patogenese van die siekte. Die rol van humorale immuniteit in verdedigingsmeganismes is egter ongetwyfeld betekenisvol. KLINIESE MANIFESTASIES
Die kliniese gedrag van brucellose is bekend en is die doel van veelvuldige beskrywings. Die infeksie kan enige sisteem of weefsel van die organisme beïnvloed.
Die siekte as gevolg van B. melitensis is die mees aggressiewe en wat veroorsaak word deur B. suis het die grootste kapasiteit om abses te produseer. Die gebruik van antibiotiese terapie en die groter gesondheidsontwikkeling kan die kliniese voorstelling waarna in die klassieke beskrywings verwys word, verander en die simptomatologie kan verskil afhangende van die sosiale omgewing waarin dit ontwikkel word. Die betrokkenheid van die organe van die mononukleêre fagositiese stelsel, hepatosplenomegalie en limfadenopatie en van die osteartikulêre is veral kenmerkend. Die ontwikkeling van fokaliteite van die siekte kom voor in meer as 30% van die gevalle, 'n frekwensie wat fundamenteel verband hou met die tyd van evolusie van die siekte voor die aanvang van antibiotiese terapie. Die waarneming van 'n pasiënt met spondilitis, sacroiliitis, polyartritis of tenosynovitis, orkiepididimitis en limfosietiese meningitis moet die differensiële diagnose van brucellose in ons omgewing verhoog. Die waarneming van absesseerde fokale vorms, soos die reaktivering van 'n ou brucellose, word in ons dae baie seldsaam beskou. Dit kan in die komende jare proporsioneel meer gereeld wees as die gevalle van brucellose van onlangse verkryging steeds afneem en diagnose probleme aan onbekende dokters kan veroorsaak . met die siekte.
DIAGNOSE
Bakteriologiese
diagnose Die definitiewe diagnose van die siekte vereis die isolasie van Brucella, wat gewoonlik in bloedkulture gedoen word. Castañeda se tweefase-medium is baie effektief en die
standaardstelsel word vir baie jare erken. In die algemeen is 75-80% van infeksies as gevolg van B. melitensis en ongeveer 50% van
diegene wat deur B. abortus geproduseer word , met 'n positiewe bloedkultuur voorkom .
Die nuwe stelsels van geoutomatiseerde bloedkulture, van die Bactec 9200-tipe of soortgelyke, het bewys dat dit buitengewoon effektief is. Die opsporingskapasiteit is waarskynlik groter as die klassieke Castañeda-metode en die ander beskrywende stelsels, maar die belangrikste is die snelheid van hierdie opsporing, wat gewoonlik tussen 3 en 5 dae voorkom. Met behulp van hierdie metodologie word die mikro-organisme tydens die eerste week van inkubasie herstel in meer as 95% van die gevalle waarin Brucella geïsoleer kan word, wat die isolasie waarborg, selfs in gevalle sonder kliniese vermoede van die siekte. Die roetine-blinde subkultuur op 7 dae is nie nodig nie en moet gereserveer word vir daardie gevalle met 'n hoë vermoede van brucellose, veral as daar vorige antibiotika was.
Die isolasie van Brucella in ander monsters is minder gereeld. Die mikro-organisme groei goed in die gewone media, en in 'n paar dae, wanneer gesamentlike vloeistof gekweek word, pus van absesse, serebrospinale vloeistof (CSF) of ander weefselmonsters, alhoewel die frekwensie van herstel in hierdie gevalle gewoonlik ongeveer 30% is. Ook in hierdie tipe monsters verhoog die Bactec 9200-stelsel die winsgewendheid van die gewas aansienlik in vergelyking met konvensionele metodes.
In die afgelope jaar het die groep Colmenero et al. het baie bevredigende resultate waargeneem met die gebruik van 'n polimerase kettingreaksie (PCR) tegniek in perifere bloed van pasiënte met brucellose, vir die diagnose van die aanvanklike fase van die siekte en vir die identifisering van herhalings (sensitiwiteit 100%, spesifisiteit 98.5%) . Hierdie resultate is egter nie deur ander skrywers bevestig nie en die inmenging van sommige bloedelemente is as 'n beperkende faktor beskou in die sensitiwiteit van die toets. Onlangs het Zerva et al. goeie resultate behaal wanneer die toets op serummonsters uitgevoer word (sensitiwiteit 94%, spesifisiteit 100%). Daarom kan PCR baie nuttig wees vir die evolusionêre opvolg van pasiënte wat 'n ingewikkelde kliniese kursus aanbied, maar hiervoor sal dit nodig wees dat ander groepe hul doeltreffendheid bevestig en dat die mees geskikte metodologie presies gedefinieer word. Die toepassing van PCR in verskillende kliniese monsters behalwe bloed, (gesamentlike vloeistof, CSF, abscess pus, ens.), Wie se kulture dikwels negatief is in die gewone media, word sterk aanbeveel in die laboratoriums wat die nodige infrastruktuur het om dit te realiseer.
Serologiese diagnose Serologiese
toetse is van groot belang in die diagnose van brucellose. Die meeste van hulle detect antilichamen teen lipopolysaccharide (LPS) van die buitenste membraan. Die hoof beperking is sy onvermoë om te onderskei met voldoende sensitiwiteit en spesifisiteit tussen aktiewe en geneesde infeksie, aangesien teenliggaampies gewoonlik na 'n verlengde tydperk na kliniese herstel voortduur.
Die mees gebruikte klassieke toetse, waarmee 'n groot meerderheid van pasiënte met brucellose bestuur kan word, is die Wright seroagglutineringstoets en die Rose Bengal agglutineringstoets (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, Hudlesson-reaksie). Ontdek die teenwoordigheid van bindende teenliggaampies, en die Coombs-toets om nie-bindende teenliggame te kwantifiseer. Die negatiwiteit van hierdie drie toetse sluit feitlik die diagnose van brucellose uit. Die voldoende evaluering van sy resultate vereis die gebruik van 'n kwaliteit antigeen en goed gestandaardiseer, aangesien dit andersins 'n gereelde oorsaak is van onbetroubare titels en diagnostiese verwarring. Klassiek is 'n titel van 1 / 80-1 / 160 beskou as 'n afsnypunt wat dui op siekte as dit gepaard gaan met 'n suggestiewe of verenigbare kliniese prentjie. Enige positiewe titer moet egter noukeurig geëvalueer word in die lig van die kliniese data voordat dit as onbeduidend weggegooi word.
Die Rose Bengal-toets is 'n baie effektiewe vinnige agglutinasie toets, wat aanvanklik as 'n siftingstoets gebruik is om 'n diagnostiese benadering oor 'n paar minute toe te laat. Die opgehoopte praktiese ervaring het egter 'n prominensie gegee wat verder gaan as wat ooreenstem met 'n eenvoudige siftingstoets. Die suurmedium waarin die toets uitgevoer word, bevoordeel die uitdrukking van die bindmiddelkomponent van die teenliggaampies aansienlik. Die sensitiwiteit en spesifisiteit vir die identifisering van anti-Brucella agglutinerende teenliggaampies is baie hoog, sodat dit slegs uitsonderlik negatief is in die akute fase van die infeksie en baie selde in die ontwikkelde of chroniese fases van die siekte.
Die Coombs-toets vir die opsporing van nie-bindende teenliggaampies van IgG- en IgA-tipe is deur die jare baie betroubaar in die kliniese praktyk en bied in 48 uur baie nuttige aanvullende inligting. Die wysiging van die metode wat deur Otero et al geïmplementeer is, plaas die toets in die plaquette in plaas van die buis, vereenvoudig dit merkwaardig en maak dit moontlik om die gebruik daarvan op die gewone manier aan pasiënte met brucellose aan te beveel. In die oorgrote meerderheid van gevalle is die titels wat verkry is, beter as dié van agglutinasie, een of twee verdunnings in die eerste fases van die siekte, maar 'n paar keer meer as die evolusietyd verleng.
Onlangs is 'n nuwe immunokaptuur-agglutinasie-toets genaamd Brucellacapt in ons land opgeneem vir die opsporing van totale teenliggaampies teen Brucella. Die toets gebruik 'n lamellae met 'n reeks bronne wat antihuman immunoglobuliene bevat. Verskeie werke deur Spaanse skrywers het 'n spesifisiteit getoon wat soortgelyk is aan die Coombs-toets, maar met groter sensitiwiteit. Waarskynlik, een van die hoofredes vir die sensitiwiteit van die toets is dat die verwesenliking daarvan by 'n suur pH plaasvind, wat die agglutinasie van die teenliggaampies baie bevorder. Titres ≥1 / 320 word as beduidend beskou. Dit lei tot '
Vir ongeveer 15 jaar is die ensiem immunoassay (ELISA) metode gebruik vir die bepaling van spesifieke immunoglobuliene teen Brucella LPS, wat 'n buitengewone sensitiwiteit en spesifisiteit toon. Die bestaande studies oor die ELISA IgG, IgM en IgA en hul korrelasie met die klassieke serologiese toetse het ons in staat gestel om die evolusionêre verloop van die spesifieke immunoglobuliene in die verskillende fases van die siekte en hul verskillende rol in die resultate van die toetse volledig te ken. van agglutinasie en Coombs. Die bepaling van IgM teenliggaampies het 'n baie hoë korrelasie met seroagglutinasie, veral in die eerste maande van evolusie. Na hierdie eerste is daar 'n normale afname in die ELISA-IgM titers, onafhanklik van die kliniese evolusie van die pasiënt. Die immunoglobuliene IgG en IgA het ook 'n bindende komponent, maar hul relatiewe rol in die agglutinietoetse is minder belangrik as dié van die IgM in die eerste maande van die siekte. Die korrelasie met seroagglutinasie styg merkbaar oor tyd en word na die eerste drie maande baie merkbaar. Die rol van hierdie immunoglobuliene in agglutinietoetse is des te belangriker hoe langer die evolusionêre tydperk oorweeg. IgG en IgA het 'n baie noemenswaardige komponent as nie-bindende teenliggaampies, soos dié wat deur die Coombs-toets opgespoor word. Dus, die IgA ELISA toets, en veral die ELISA IgG bepaling, toon 'n hoë korrelasie met die Coombs toets. Die gedetailleerde en betroubare inligting wat deur die ELISA-metodes verskaf word, tesame met die moontlikheid om op groot skaal sonder groot tegniese probleme en vir aanvaarbare koste bekend te stel, het ons gedink dat die IgM-ELISA die agglutinasie toets en die IgG ELISA sal vervang . na die Coombs toets in die gewone diagnose van brucellose. In hierdie jare het die wydverspreide en gereelde gebruik van hierdie toets egter getref met die gebrek aan voldoende standaardisering van kommersiële stelsels. Trouens, laboratoriums wat hierdie metode gebruik, gee dikwels verwarrende resultate wat moeilik is om te interpreteer. Die algemene gebruik daarvan is dus nie raadsaam nie, solank 'n gevestigde standaardisering nie voorkom nie.
Om te onderskei of die teenliggaampies van die IgM- of IgG-tipe in die seroagglutinasie-toets is en dus 'n inligting het oor die evolusietyd van die siekte, Die seroagglutinasie toets is klassiek gebruik na 'n daaropvolgende behandeling van die monster met 2-mercaptoethanol. (2ME) of ditrioteitol (DTT), wat slegs IgG teenliggame opspoor omdat dié van die IgM-klas geïnactiveer word. Die inligting wat deur hierdie toets verskaf word, is nuttig, maar baie minder akkuraat as wat met die ELISA-metode verkry is, aangesien dit bewys is dat dit ook IgA kan inaktiveer. Onlangs is 'n baie eenvoudige en vinnige kolorimetriese toets ontwerp, die peilstoktoets wat die IgM identifiseer deur middel van 'n nitrocellulose lint wat geïmpregneer word met anti-menslike IgM monoklonale teenliggaampies.
By pasiënte met 'n terugval van die siekte word 'n nuwe toename in IgG en IgA, maar nie IgM, in die evolusionêre verloop van immunoglobuliene, baie goed beswaar gemaak deur die ELISA-metode nie. Onder die klassieke toetse word hierdie beurt baie beter met die Coombs-toets bespeur as met die agglutineringstoets. Die onlangse data dui daarop dat Brucellacapt, waarvan die titels meer uitgespreekte variasies lyk, die oscillasies wat verband hou met die terugval van brucellose, beter kan opspoor.
Die interpretasie van serologie in verhouding tot die chroniese evolusie van die siekte is 'n onopgeloste probleem. Die klassieke vermoede van die Amerikaanse skrywers dat die agglutinatietoets met 2ME 'n goeie merker van evolusie tot chronisiteit was, word tans nie ondersteun nie, in die lig van die data wat voorheen gesê is. In hierdie opsig moet daar in ag geneem word dat serologiese persistensie meer dikwels voorkom by pasiënte wat begin het met baie hoë titers aan die begin van die siekte en vir diegene wat die infeksie fokaliteit gehad het, alhoewel hulle 'n bevredigende evolusie gevolg het. Uit 'n praktiese oogpunt moet enige serologiese titel vergelyk word met die vorige titels as hulle beskikbaar was; 'n toename in IgG- of IgA-teenliggaampies, of die volharding van hierdie titres by pasiënte met 'n verenigbare kliniese situasie, moet die aktiwiteit van die infeksie voorstel. In hierdie sin is dit die moeite werd om te onthou dat die vergelyking van twee serologiese titels met mekaar vergelyk word, en dat 'n variasie slegs as waardevol beskou word as dit groter is as 'n verdunning.
Die toetse wat teenliggaampies teen die sitoplasmatiese proteïene van Brucella (teenimmunoelektroforese en meer onlangs die ELISA-metode) bepaal, is ook baie sensitief en spesifiek in die diagnose brucellose, hoewel die gebruik daarvan baie minder wydverspreid was. Hierdie teenliggaampies verskyn later as die anti-LPS en hul evolusie word verder deur die verloop van antibiotika-behandeling ingemeng. Daarom is daar gerapporteer dat hierdie teenliggame 'n merker van aktiwiteit is wat meer sensitief is as anti-LPS.
Na ons mening het brucellose wat 'n lae vlak serologiese respons het en veral as dit van IgG en IgA-tipe is, met afwesigheid van IgM, ooreenstem met vorms van reaktivering of nie onlangse verkryging na 'n vorige asimptomatiese of ongemerkte infeksie nie; In hierdie opsig moet onthou word dat die inkubasietyd van die siekte by sommige pasiënte verskeie maande kan wees.
BEHANDELING
Die behandeling van brucellose het nie die afgelope jare beduidende variasies ondergaan nie. In sy intrasellulêre plek vind die mikro-organisme 'n manier om die antimikrobiese werking te ontduik, sodat dit nie nodig het om weerstandsmeganismes te ontwikkel teen die antibiotika wat dekades gebruik word om die siekte te behandel nie. Die probleem lê in die moeilikheid om die intrasellulêre uitwissing van die mikro-organisme te behaal, sodat geen enkele antibiotika dit bereik nie. Dit het gelei tot die nodige gebruik van verskeie kombinasies met sinergistiese of additiewe effek wat vir 'n paar weke toegedien word, om soveel as moontlik die voorkoms van terugvalle. Wanneer dit voorkom, hou die bakterie 'n antibiotiese sensitiwiteit wat dieselfde is as dié van die aanvanklike episode, dus 'n soortgelyke antibiotiese regime kan vir die behandeling gebruik word.
Tetrasikliene is die mees effektiewe antibiotika in die behandeling van brucellose en behoort die basis van enige terapeutiese kombinasie te wees. Aminoglikosiede, ten spyte van hul swak intrasellulêre penetrasie, toon 'n sinergistiese effek met tetrasikliene. Die kombinasie van doksisiklien, met 'n dosis van 100 mg / 12 uur oraal vir 6 weke, en 'n aminoglikosied deur intramuskulêre roete vir 2 weke is die mees aktiewe, beskou as die klassieke behandeling en keuse van die siekte, met 'n terugval van ongeveer 5%. Alhoewel die klassiek gebruikte aminoglikosied streptomisien (1 g / dag, 750 mg / dag by pasiënte ouer as 50 jaar) is, word die gebruik van gentamicien in monodose 4 mg / kg tans aanbeveel aangesien dit groter in vitro en minder giftigheid het. , maar die tydperk van 2 weke moet gehandhaaf word. Die mondelinge kombinasie van doksisiklien (100 mg / 12 h) en rifampisien (15 mg / kg / dag, gewoonlik 900 mg / dag in 'n oggend vasgestelde dosis), albei vir 45 dae, is die beste alternatief vir klassieke behandeling. As gevolg van sy verdraagsaamheid en troos, het dit meer aanvaarding, maar dit word vergesel deur 'n hoër persentasie van terugvalle, sowat 15%, wat
'n besondere belang in die ingewikkelde vorms van die siekte het. Fluoroquinolones, kotrimoksasool en azitromisien het swak resultate in eksperimentele studies en in die behandeling van menslike siekte gegee.
Die kombinasies van doxycycline of rifampien met kinolone of kotrimoksasool is deur sommige outeurs gebruik, maar hul resultate is nie voldoende gekontrasteer nie en hierdie riglyne moet as sekondêre alternatiewe beskou word. Vir brucellose van die swanger vrou, kan 'n rifampien monoterapie regime vir 8 weke 'n redelike opsie wees. Infantiele brucellose by kinders ouer as 7 jaar moet bestuur word soos volwasse brucellose. In die geval van jong kinders word rifampien of kotrimoksasool vir 4-6 weke, plus gentamisien vir 7-10 dae aanbeveel; Die beste alternatief vir hierdie behandeling is die mondelinge kombinasie van rifampien en kotrimoksasool vir 6 weke.
Die meeste laboratorium ongelukke wat bestaan uit stukke het nie die voorkomende toediening van antibiotika nodig nie. As die ongeluk egter die konjunktivierroete behels, word die gebruik van doksisiklien aanbeveel; Alhoewel die aanbevole tyd 'n saak van kontroversie is, is 'n riglyn van 7-10 dae waarskynlik voldoende.
Die behandeling van baie gelokaliseerde vorms van brucellose verg nie veranderinge met betrekking tot die algemene aanbevelings wat genoem word nie. In die geval van spondilitis, sommige van osteoartritis of orgiepidimitis en suppuratiewe vorms van die siekte, wat gepaard gaan met 'n hoër dosis terapeutiese mislukking, word dit aanbeveel om die behandeling met doksisiklien ten minste 8 weke te verleng; Chirurgiese dreinering is gewoonlik nie nodig in baie van hierdie pasiënte nie. Vir gevalle van endokarditis word die triple kombinasie van doksisiklien, rifampien en aminoglikosiede aanbeveel om bakteriedodende aktiwiteit te optimaliseer; Gentamicien moet vir 3 weke en doxycycline en rifampisien vir minstens 8 weke verleng word. Die kriteria wat gebruik word vir die vervanging van klep is dieselfde as vir ander infektiewe endokarditis, hoewel dit dikwels in die geval van brucellose vereis word. Die behandeling van neurobrucellose ontmoet die probleem om hoë vlakke antibiotika in die CSF te behaal; Die toevoeging van rifampisien tot klassieke behandeling en die verlenging van antibiotiese terapie volgens kliniese respons word aanbeveel.
BIBLIOGRAFIE
ARIZA J, PELICER T, PALLARÉS R, FOZ A, GUDIOL F. Spesifieke teenliggaamprofiel in menslike brucellose. Clin Infect Dis 1992; 14: 131-140.
ARIZA J, GUDIOL F, PALLARÉS R, et al. Behandeling van menslike brucellose met doxycycline plus rifampien of doxycycline plus streptomisien, 'n gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30.
ARIZA J. Brucellosis: 'n update. Die perspektief van die Middellandse See-gebied. Rev Med Microbiol 1999; 10: 125-135.
COLMENERO JD, REGUERA JM, MARTOS F, et al. Komplikasies wat verband hou met Brucella melitensis infeksie: 'n studie van 530 gevalle. Geneeskunde 1996; 75: 195-211.
DIAZ R, MORIYÓN I. Laboratoriumtegnieke in die diagnose van menslike brucellose. En: Young EJ, Corbel MJ (eds). Brucellose: Kliniese en laboratoriumaspekte. Boca Ratón: CRS Press, 1992. MORATA P, QUEIPO-ORTUÑO MI, REGUERA JM, GARCÍA-ORDOÑEZ MA, PICHARDO C, COLMENERO JD. Na-behandeling opvolg van brucellose deur PCR-toetsing. J Clin Microbiol
1999; 37: 4163-4166.
ORDUÑA A, ALMARAZ A, PRADO A, et al. Evaluering van 'n immunokaptuur-agglutinasie toets (Brucellacapt) vir die serodiagnose van menslike brucellose. J Clin Microbiol 2000;
38: 4000-4005.
SOLERA J, LOZANO E, MARTÍNEZ-ALFARO E, ESPINOSA A, CASTILLEJOS ML, ABAD L. Brucella spondylitis: hersiening van 35 gevalle en literatuuropname. Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-1449
.
YAGUPSKY P. Deteksie van Brucella in bloedkulture. J Clin Microbiol 1999; 37: 3437-3442.
JONG EJ. 'N Oorsig van menslike brucellose. Clin Infect Dis 1995; 21: 283-290.
Opmerkings
Plaas 'n opmerking